Síndrome dos Ovários Policísticos: diagnóstico e tratamento

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a endocrinopatia mais comum em mulheres em idade reprodutiva, afetando entre 8 e 13% dessa população — o que representa cerca de 1 em cada 10 mulheres no Brasil. Apesar do nome, nem toda mulher com SOP tem cistos ovarianos, e nem toda mulher com cistos tem SOP. A síndrome é muito mais ampla do que o ultrassom sugere: é um distúrbio endócrino-metabólico complexo que afeta hormônios, metabolismo e fertilidade.

A SOP é também a principal causa de infertilidade anovulatória — ou seja, infertilidade causada pela ausência de ovulação — e está associada a riscos metabólicos de longo prazo, incluindo diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares e, possivelmente, câncer de endométrio. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais não apenas para quem deseja engravidar, mas para a saúde a longo prazo de todas as mulheres com SOP.

O que é a SOP — entendendo a fisiopatologia:

A SOP resulta de uma interação complexa entre fatores genéticos, metabólicos e hormonais. Os três eixos centrais da síndrome são:

1. Hiperandrogenismo: O ovário — e, em menor grau, a glândula suprarrenal — produz excesso de andrógenos (testosterona, androstenediona, DHEA-S). Esse excesso é estimulado pelo hormônio LH elevado e agravado pela hiperinsulinemia. O excesso de andrógenos causa os sintomas mais visíveis da SOP: acne, hirsutismo (pelos em regiões típicas masculinas como queixo, buço, abdômen) e alopecia androgenética.

2. Disfunção ovariana: O crescimento folicular é interrompido: múltiplos folículos iniciam o desenvolvimento mas não chegam à ovulação, acumulando-se no ovário (aspecto de "colar de pérolas" ao ultrassom). O resultado é anovulação (ciclos sem ovulação), que leva a ciclos irregulares ou ausência de menstruação (oligomenorreia ou amenorreia) e infertilidade.

3. Resistência à insulina: Presente em 65 a 70% das mulheres com SOP, independentemente do peso. A resistência à insulina eleva os níveis circulantes de insulina (hiperinsulinemia), que por sua vez estimula ainda mais a produção ovariana de andrógenos — criando um ciclo vicioso. A resistência à insulina na SOP predispõe ao diabetes tipo 2, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares.

Critérios diagnósticos da SOP:

O diagnóstico de SOP usa os Critérios de Rotterdam (2003), que exigem pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo:

1. Oligo ou anovulação: ciclos menstruais com intervalos > 35 dias ou < 8 ciclos por ano
2. Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial: acne moderada/grave, hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey ≥ 8), alopecia androgenética, ou andrógenos elevados no sangue
3. Ovários policísticos ao ultrassom: presença de 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário, ou volume ovariano > 10 mL

Condições que devem ser excluídas antes de confirmar o diagnóstico:

• Hiperprolactinemia (prolactina elevada)
• Hipotireoidismo
• Hiperplasia adrenal congênita (forma não clássica)
• Síndrome de Cushing
• Tumores secretores de andrógenos (andrógenos muito elevados, virilização rápida)

Exames para diagnóstico e avaliação:

• Andrógenos: testosterona total e livre, DHEA-S, androstenediona
• LH e FSH: relação LH:FSH > 2 é sugestiva (mas não obrigatória)
• Ultrassom transvaginal: avalia morfologia ovariana (ou ultrassom abdominal em virgens)
• Avaliação metabólica: glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 75g, hemoglobina glicada, perfil lipídico, insulina em jejum (cálculo do HOMA-IR para resistência à insulina)
• Prolactina, TSH: para exclusão de diagnósticos diferenciais
• Progesterona na fase lútea: quando há dúvida sobre ovulação

Sintomas e manifestações clínicas:

Os sintomas da SOP variam amplamente entre as mulheres — essa heterogeneidade é uma das razões pelas quais o diagnóstico frequentemente é retardado por anos:

Alterações menstruais:

• Oligomenorreia (ciclos > 35 dias) — presente em 70-80% das mulheres com SOP
• Amenorreia (ausência de menstruação por > 3 meses) — em casos mais graves
• Sangramento uterino disfuncional (sangramentos irregulares e imprevisíveis)
• Em alguns casos, ciclos regulares mas sem ovulação (anovulação encoberta)

Hiperandrogenismo:

• Acne: persistente após a adolescência, especialmente na mandíbula e pescoço
• Hirsutismo: pelos em locais típicos masculinos — buço, queixo, pescoço, tórax, abdômen inferior, coxas. A escala de Ferriman-Gallwey quantifica a gravidade
• Alopecia androgenética: queda capilar com padrão de rarefação no topo da cabeça, preservando a linha frontal

Manifestações metabólicas:

• Dificuldade para perder peso e ganho de peso fácil, especialmente abdominal
• Resistência à insulina e risco aumentado de diabetes tipo 2 (risco 3-5 vezes maior)
• Síndrome metabólica (presente em 30-40% das mulheres com SOP)
• Dislipidemia

Saúde mental:

• Depressão e ansiedade são significativamente mais prevalentes na SOP — em parte pelos impactos físicos (acne, hirsutismo, alopecia, infertilidade) e em parte por mecanismos biológicos diretos ligados ao hiperandrogenismo e à resistência à insulina

Riscos de longo prazo:

• Diabetes tipo 2: risco 3-5x maior; 10% das mulheres com SOP desenvolvem diabetes antes dos 40 anos
• Síndrome metabólica e doenças cardiovasculares
• Apneia do sono (presente em 30% das mulheres com SOP com sobrepeso)
• Câncer de endométrio: a anovulação crônica leva a exposição prolongada ao estrogênio sem progesterona, estimulando a proliferação endometrial. Risco 3x maior; induzir menstruação regularmente (seja com progestágenos ou pílula) é parte essencial da prevenção

Tratamento da SOP — abordagem personalizada:

Não existe cura para a SOP, mas os sintomas e riscos são altamente controláveis com tratamento adequado. A abordagem deve ser individualizada conforme os objetivos da paciente: controle de sintomas (acne, hirsutismo), regularização dos ciclos, tratamento de infertilidade ou redução do risco metabólico.

1. Mudanças de estilo de vida (base do tratamento):

Para mulheres com sobrepeso ou obesidade, a perda de peso de 5 a 10% reduz os andrógenos circulantes, restaura a ovulação em muitos casos e melhora a resistência à insulina. Mesmo para mulheres com peso normal, exercício regular melhora a sensibilidade à insulina.

• Dieta: não existe uma dieta específica para SOP, mas padrões com baixo índice glicêmico (menos açúcar, cereais refinados, ultraprocessados) são especialmente benéficos pela redução da insulina. Dieta mediterrânea tem boa evidência.
• Exercício: atividade aeróbica e resistência melhoram a sensibilidade à insulina, reduzem andrógenos e melhoram o humor — benefícios independentes da perda de peso.

2. Anticoncepcionais orais combinados (ACO) — para mulheres sem desejo de engravidar:

Os ACO são a base do tratamento de sintomas na SOP em mulheres que não desejam gestação:

• Regularizam os ciclos menstruais (prevenção do câncer de endométrio)
• Reduzem a produção de andrógenos ovarianos (LH suprimido)
• O componente estrogênico aumenta a SHBG (proteína que liga e inativa a testosterona)
• Melhora da acne e do hirsutismo em 3 a 6 meses de uso

Escolha do ACO: formulações com progestágenos antiandrogênicos (acetato de ciproterona, drospirenona) são preferíveis. Evitar progestágenos com atividade androgênica (levonorgestrel, noretisterona).

3. Metformina — tratamento da resistência à insulina:

A metformina é um sensibilizador da insulina aprovado para diabetes mas amplamente usado off-label na SOP:

• Reduz a hiperinsulinemia e, consequentemente, a produção de andrógenos ovarianos
• Melhora a irregularidade menstrual — restaura ovulação em até 30-40% das pacientes
• Reduz o risco de diabetes tipo 2
• Indicação principal: mulheres com SOP + resistência à insulina + diabetes ou pré-diabetes + síndrome metabólica + obesidade que não respondem ao estilo de vida

A metformina pode ser combinada com ACO para benefícios complementares.

4. Antiandrogênicos — para hirsutismo e acne persistentes:

Quando os ACO não são suficientes para controlar o hirsutismo:

• Espironolactona: bloqueador do receptor androgênico. 100-200 mg/dia reduz o hirsutismo em 70-80%. Deve ser usada com anticoncepção eficaz (teratogênica). Monitorar potássio e pressão arterial.
• Acetato de ciproterona: progestágeno com potente efeito antiandrogênico, disponível em formulações de ACO no Brasil (Diane-35).

Para o tratamento do hirsutismo já estabelecido (pelos já crescidos), os antiandrogênicos bloqueiam o crescimento de novos pelos mas não eliminam os existentes — métodos de depilação (laser, eletrólise) são necessários para o já crescido.

5. Tratamento da infertilidade:

Para mulheres com SOP que desejam engravidar:

• Letrozol: inibidor da aromatase — hoje considerado o agente de primeira linha para indução da ovulação na SOP. Produz ovulação em 75-80% dos ciclos tratados; taxa de gravidez acumulada de 40-50% em 6 ciclos.
• Citrato de clomifeno: alternativa ao letrozol; menos eficaz em mulheres obesas com SOP.
• Metformina + letrozol/clomifeno: combinação usada em casos resistentes.
• Gonadotrofinas (FSH exógeno): indução da ovulação com monitoramento rigoroso para evitar síndrome de hiperestimulação ovariana.
• Drilling ovariano laparoscópico: procedimento cirúrgico que cria pequenas perfurações no ovário, reduzindo andrógenos. Reservado para casos selecionados.
• FIV: quando outros tratamentos falham.

Quando buscar avaliação médica:

Procure um endocrinologista ou ginecologista se você tiver:

• Ciclos menstruais irregulares (> 35 dias ou < 8 ciclos/ano) a partir de 2 anos após a menarca
• Acne persistente após a adolescência, especialmente com localização jaw-line
• Crescimento excessivo de pelos em face, abdômen ou tórax
• Dificuldade para engravidar após 6-12 meses de tentativas sem contraceptivo
• Diagnóstico de resistência à insulina ou diabetes tipo 2 em mulher jovem

A SOP é uma condição crônica que exige acompanhamento regular para monitorar o controle metabólico, ajustar tratamentos conforme os objetivos mudam (contracepção, gestação, menopausa) e rastrear complicações. Consulte um endocrinologista online para avaliação diagnóstica e plano de tratamento individualizado — muitas etapas desse acompanhamento podem ser feitas com excelência por telemedicina.

Referências Bibliográficas:

• Teede HJ, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Fertil Steril. 2023.
• Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004.
• Legro RS, et al. Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med. 2014.
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Posicionamento SOP. 2022.
• March WA, et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod. 2010.