Miocardite: sintomas, causas e quando é grave

A miocardite é uma inflamação do miocárdio — o músculo cardíaco — causada mais frequentemente por infecções virais, mas também por reações autoimunes, medicamentos e outras causas. Embora muitos casos sejam leves e autolimitados, a miocardite pode evoluir para insuficiência cardíaca grave, arritmias potencialmente fatais e, em casos raros, morte súbita — inclusive em jovens aparentemente saudáveis.

A doença ganhou maior visibilidade após a pandemia de COVID-19, tanto pela associação do SARS-CoV-2 com miocardite direta quanto pelos raros casos de miocardite associados às vacinas de mRNA. A compreensão correta desses riscos é fundamental: a miocardite por COVID-19 é muito mais frequente e grave do que a associada à vacinação, e o benefício das vacinas supera amplamente esse risco.

Como a miocardite se desenvolve:

O miocárdio é o músculo cardíaco responsável pela contração que bombeia o sangue. Na miocardite, células inflamatórias infiltram o tecido muscular, causando:

• Dano direto às células musculares (cardiomiócitos): seja pela ação direta do agente infeccioso, seja pela resposta imune que ataca as células infectadas
• Edema miocárdico: o inchaço reduz a capacidade contrátil do coração
• Fibrose: em casos graves ou crônicos, o tecido inflamado é substituído por tecido cicatricial, com perda permanente de função
• Distúrbios do sistema elétrico: a inflamação perturba a condução elétrica, criando arritmias

Causas da miocardite:

Infecciosas (maioria dos casos):

• Vírus (principal causa): enterovírus (Coxsackievirus B é o mais clássico), adenovírus, parvovírus B19, herpesvírus, influenza, SARS-CoV-2, HIV. A miocardite viral tipicamente ocorre dias a semanas após uma infecção respiratória ou gastrointestinal.
• Bactérias: borrelia (doença de Lyme), difteria, febre reumática (Streptococcus — causa valvulopatia mas pode causar miocardite)
• Protozoários: Trypanosoma cruzi — doença de Chagas, causa importante de miocardite crônica no Brasil, levando à cardiomiopatia chagásica anos após a infecção aguda
• Fungos e parasitas: em imunocomprometidos

Autoimunes e inflamatórias:

• Lúpus eritematoso sistêmico
• Artrite reumatoide, síndrome de Sjögren
• Sarcoidose cardíaca — causa importante de miocardite granulomatosa, frequentemente subdiagnosticada
• Eosinofilia (miocardite eosinofílica)
• Doença celíaca

Tóxicas e medicamentosas:

• Quimioterápicos (antraciclinas, trastuzumabe, inibidores de checkpoint imunológico — causa crescente de miocardite)
• Cocaína e anfetaminas
• Clozapina (antipsicótico)
• Vacinas de mRNA contra COVID-19 (raros casos, geralmente leves e autolimitados, predominantemente em homens jovens após a segunda dose)

Sintomas da miocardite:

A apresentação clínica é extremamente variável — de assintomática a choque cardiogênico:

Apresentação leve (mais comum):

• Dor torácica — frequentemente descrita como pressão ou pontada, pode ser pleurítica (piora com respiração)
• Fadiga desproporcional ao esforço
• Falta de ar ao esforço
• Palpitações
• Frequentemente precedida por síndrome viral (febre, mialgias, coriza, diarreia) dias a semanas antes

Apresentação moderada a grave:

• Falta de ar em repouso ou ao deitar (ortopneia)
• Edema de membros inferiores
• Síncope (desmaio) — sinal de alerta para arritmia grave
• Dor torácica intensa em repouso

Apresentação fulminante (rara mas grave):

• Choque cardiogênico: hipotensão severa, taquicardia, extremidades frias, confusão mental
• Arritmias graves: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular
• Bloqueios atrioventriculares
• Pode necessitar de suporte circulatório mecânico ou transplante cardíaco de urgência

Diagnóstico:

O diagnóstico da miocardite combina clínica, exames laboratoriais e de imagem:

Exames laboratoriais:

• Troponina I ou T: marcador de dano miocárdico — elevada em 50% dos casos de miocardite aguda. Elevação em jovem com dor torácica após infecção viral é muito sugestiva.
• BNP/NT-proBNP: eleva-se quando há disfunção ventricular associada
• PCR e VHS: marcadores de inflamação sistêmica
• Hemograma: eosinofilia sugere miocardite eosinofílica

Eletrocardiograma (ECG): Alterações frequentes mas inespecíficas: taquicardia sinusal, alterações de ST-T, bloqueios de ramo, extrassístoles. Pode simular infarto do miocárdio.

Ecocardiograma: Avalia a função ventricular (fração de ejeção), espessura das paredes e presença de derrame pericárdico. Pode ser normal em casos leves.

Ressonância magnética cardíaca (RMC): O exame mais sensível e específico para miocardite. Os critérios de Lake Louise (edema miocárdico, hiperemia/capilar, e necrose/fibrose por realce tardio com gadolínio) têm alta acurácia diagnóstica. É o padrão-ouro não invasivo — permite diagnóstico sem biópsia na maioria dos casos.

Biópsia endomiocárdica: Padrão-ouro histológico, mas invasiva e com baixa sensibilidade (erro de amostragem). Reservada para casos graves, refratários ou atípicos que necessitem de diagnóstico etiológico preciso.

Tratamento da miocardite:

O tratamento depende da gravidade e da causa:

Miocardite viral leve a moderada:

• Repouso: fundamental e frequentemente subestimado. Exercício durante miocardite aguda aumenta dramaticamente o risco de arritmias e morte súbita. Atletas devem ser afastados de atividade física por no mínimo 3-6 meses após a resolução da inflamação.
• AINEs: controverso — podem ser usados para pericardite associada (perimiocardite), mas devem ser evitados em disfunção ventricular (pioram a função cardíaca)
• Colchicina: útil quando há componente pericárdico (perimiocardite)
• Tratamento da insuficiência cardíaca quando presente: IECAs/BRAs, betabloqueadores, diuréticos, inibidores de SGLT2

Miocardite autoimune/inflamatória:

• Imunossupressores: corticoides, azatioprina — indicados em miocardite por lúpus, sarcoidose, miocardite eosinofílica, células gigantes
• Imunoglobulina endovenosa: em casos selecionados

Miocardite fulminante:

• Suporte hemodinâmico intensivo: aminas vasopressoras, balão intra-aórtico, ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea)
• Paradoxalmente, a miocardite fulminante tem melhor prognóstico a longo prazo do que a não fulminante — se o paciente sobreviver à fase aguda, frequentemente recupera a função cardíaca

Prognóstico:

A maioria dos casos de miocardite viral leve evolui para resolução espontânea completa em semanas a meses. Uma minoria (10-20%) evolui para cardiomiopatia dilatada crônica, com disfunção ventricular persistente. Os fatores de pior prognóstico incluem: disfunção ventricular grave na apresentação, realce tardio extenso na RMC, miocardite de células gigantes (forma autoimune) e apresentação fulminante sem suporte adequado.

Miocardite e atividade física:

A associação entre morte súbita em atletas jovens e miocardite é bem estabelecida. Por isso, as diretrizes internacionais recomendam afastamento de qualquer atividade física competitiva ou intensa por 3 a 6 meses após o diagnóstico de miocardite, com retorno apenas após confirmação de resolução clínica, laboratorial (troponina normal) e por imagem (ecocardiograma ou RMC normalizados).

Se você tiver dor no peito, palpitações ou falta de ar após um episódio de gripe, COVID-19 ou outra infecção viral — especialmente se for jovem e pratica atividade física — não ignore esses sintomas. Consulte um médico online para avaliação inicial; casos com dor torácica intensa ou falta de ar em repouso devem ir ao pronto-socorro.

Referências Bibliográficas:

• Caforio ALP, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis. Eur Heart J. 2013.
• Ammirati E, et al. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2020.
• Bozkurt B, et al. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. 2021.
• Friedrich MG, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis (Lake Louise Criteria Update). JACC. 2009.
• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol. 2023.