Refluxo gastroesofágico: sintomas, causas e tratamento

O refluxo gastroesofágico é uma das condições digestivas mais comuns do mundo. No Brasil, estima-se que 20% dos adultos apresentem sintomas de refluxo pelo menos uma vez por semana — cerca de 30 milhões de pessoas. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) vai além da azia ocasional: quando o refluxo é frequente e persistente, causa inflamação do esôfago (esofagite) e, em casos não tratados, pode levar a complicações graves como o esôfago de Barrett e o adenocarcinoma de esôfago.

A boa notícia: a DRGE é altamente tratável. Com as mudanças de estilo de vida certas e o tratamento farmacológico adequado, a maioria das pessoas controla os sintomas completamente e previne as complicações.

O que é o refluxo gastroesofágico e por que ele acontece:

O esôfago e o estômago são separados por um anel muscular chamado esfíncter esofágico inferior (EEI). Sua função é abrir para deixar o alimento passar para o estômago e fechar firmemente para impedir que o conteúdo gástrico (alimento + ácido clorídrico + pepsina) suba de volta para o esôfago.

Na DRGE, o EEI está hipotônico (com tônus reduzido) ou relaxa de forma inapropriada, permitindo que o conteúdo ácido do estômago reflua para o esôfago. Como a mucosa esofágica não é protegida contra o ácido como a mucosa gástrica, cada episódio de refluxo causa irritação e inflamação.

Fatores que enfraquecem o esfíncter esofágico inferior:

• Obesidade — o aumento da pressão abdominal empurra o conteúdo gástrico para cima
• Hérnia de hiato — porção do estômago sobe para o tórax através do diafragma, comprometendo a barreira antirrefluxo
• Gravidez — pressão abdominal aumentada + progesterona que relaxa o músculo liso
• Tabagismo — nicotina relaxa o EEI e reduz a produção de saliva (que neutraliza o ácido)
• Álcool — relaxa o EEI e irrita diretamente a mucosa esofágica
• Medicamentos: nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, anticolinérgicos, benzodiazepínicos, teofilina

Alimentos que precipitam episódios de refluxo:

• Alimentos gordurosos (retardam o esvaziamento gástrico)
• Chocolate, menta, cafeína — relaxam o EEI
• Cítricos e tomates — ácidos, irritam diretamente a mucosa inflamada
• Refrigerantes — aumentam a pressão intragástrica
• Refeições volumosas — distensão gástrica relaxa o EEI reflexamente

Sintomas da DRGE — típicos e atípicos:

Sintomas típicos (esofágicos):

• Pirose (azia): sensação de queimação retroesternal que sobe do epigástrio em direção à garganta — o sintoma mais característico. Piora após as refeições, ao deitar e ao dobrar o tronco.
• Regurgitação: retorno espontâneo do conteúdo gástrico para a boca, com sabor ácido ou amargo — muito específico da DRGE
• Disfagia: dificuldade para engolir — presente quando há esofagite grave ou estenose esofágica. Sintoma de alerta que exige investigação urgente.
• Odinofagia: dor ao engolir

Sintomas atípicos (extraesofágicos): A DRGE pode manifestar-se fora do esôfago, dificultando o diagnóstico:

• Tosse crônica seca: especialmente noturna, sem outra causa identificada. O refluxo microaspirado irrita a laringe e a traqueia.
• Rouquidão e laringite: o refluxo atinge as cordas vocais — laringite posterior é muito sugestiva de DRGE
• Asma: o refluxo pode precipitar broncoespasmo reflexo — DRGE deve ser investigada em asmáticos de difícil controle
• Dor torácica não cardíaca: dor retroesternal que imita angina — coração deve ser excluído primeiro
• Erosão dental: o ácido gástrico desgasta o esmalte dos dentes, especialmente nos dentes posteriores
• Globus faríngeo: sensação de "nó na garganta"

Complicações da DRGE não tratada:

• Esofagite erosiva: inflamação da mucosa esofágica com erosões e úlceras — causa dor intensa e sangramento
• Estenose esofágica péptica: cicatrização das erosões causa estreitamento do esôfago, levando à disfagia progressiva
• Esôfago de Barrett: substituição do epitélio esofágico normal por epitélio colunar metaplásico — presente em 10-15% dos pacientes com DRGE crônica. É uma condição pré-maligna que aumenta o risco de adenocarcinoma de esôfago em 30-40 vezes. Exige endoscopia periódica de vigilância.
• Adenocarcinoma de esôfago: cânccer mais diretamente relacionado à DRGE crônica

Diagnóstico da DRGE:

O diagnóstico de DRGE é primariamente clínico — pirose e regurgitação típicas em adultos jovens sem sinais de alerta permitem o diagnóstico e o início do tratamento sem exames complementares.

Sinais de alerta que indicam investigação endoscópica imediata:

• Disfagia (dificuldade para engolir) ou odinofagia
• Perda de peso não intencional
• Anemia ou sangramento gastrointestinal (fezes pretas, vômito com sangue)
• Massa palpável no abdômen
• Sintomas em paciente > 45-50 anos (rastreamento de esôfago de Barrett)
• Sintomas refratários ao tratamento adequado

Exames disponíveis:

• Endoscopia digestiva alta (EDA): visualiza diretamente esofagite, úlceras, esôfago de Barrett. Padrão-ouro para avaliar complicações. Não é obrigatória para o diagnóstico inicial de DRGE não complicada.
• pHmetria esofágica de 24 horas: mede a exposição ácida do esôfago ao longo de 24 horas — padrão-ouro para confirmar o diagnóstico quando há dúvida ou sintomas atípicos
• Manometria esofágica: avalia a motilidade esofágica e o tônus do EEI
• Teste empírico com IBP: em pacientes típicos, melhora com inibidor de bomba de prótons confirma o diagnóstico

Tratamento da DRGE:

1. Mudanças de estilo de vida (essenciais, não opcionais):

• Perda de peso: a intervenção com maior impacto na DRGE em obesos — perda de 10% do peso pode levar à remissão completa dos sintomas
• Elevação da cabeceira da cama: 15 cm (não apenas o travesseiro) — reduz o refluxo noturno e a exposição ácida ao esôfago
• Evitar deitar após as refeições: esperar pelo menos 3 horas
• Refeições menores e mais frequentes: evitar grandes volumes que distendem o estômago
• Cessar tabagismo: nicotina relaxa o EEI e é fator de risco para esôfago de Barrett
• Reduzir álcool: especialmente vinho tinto e bebidas destiladas
• Identificar alimentos gatilho individuais: chocolate, cítricos, café, gordura, mint — variam entre os pacientes

2. Tratamento farmacológico:

Inibidores de bomba de prótons (IBPs) — primeira linha:

• Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol
• Bloqueiam irreversivelmente a bomba H⁺/K⁺-ATPase das células parietais, reduzindo a produção de ácido em 80-95%
• Devem ser tomados 30 minutos antes da refeição para máxima eficácia (a bomba só é ativada quando estimulada pela alimentação)
• Ciclo de 4-8 semanas para esofagite erosiva; manutenção pode ser necessária em casos crônicos
• Segurança a longo prazo: o uso prolongado de IBPs tem sido associado a pequenos aumentos de risco de deficiência de magnésio, vitamina B12 e fraturas — riscos modestos, que não contraindicam o uso quando indicado, mas justificam a menor dose eficaz possível

Antagonistas dos receptores H2 (anti-H2):

• Famotidina, cimetidina, ranitidina
• Menos eficazes que os IBPs para esofagite erosiva, mas úteis para pirose leve a moderada e como medicação de resgate
• Podem ser usados à noite como complemento ao IBP matinal em casos refratários

Antiácidos:

• Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, carbonato de cálcio
• Aliviam rapidamente a azia mas não tratam a doença — efeito apenas sintomático e de curta duração
• Úteis para alívio pontual de episódios leves

Procinéticos:

• Domperidona, metoclopramida — aceleram o esvaziamento gástrico e aumentam o tônus do EEI
• Papel adjuvante, especialmente quando há dismotilidade associada

3. Tratamento cirúrgico:

A fundoplicatura de Nissen (laparoscópica) cria uma válvula antirrefluxo envolvendo o fundo gástrico ao redor do esôfago distal. Indicada para:

• DRGE refratária ao tratamento clínico máximo
• Pacientes jovens que preferem evitar medicação vitalícia
• Esofagite grave recorrente
• Hérnia de hiato volumosa sintomática

Os resultados cirúrgicos são bons em centros experientes, mas não são permanentes em todos os casos — 10-20% dos pacientes necessitam de medicação novamente após 10-15 anos.

Quando ir ao médico:

A maioria dos casos de refluxo pode ser avaliada inicialmente em teleconsulta. Um clínico geral pode diagnosticar a DRGE clinicamente, solicitar endoscopia quando indicada, prescrever IBPs e orientar as mudanças de estilo de vida. Procure atendimento presencial ou de urgência se houver disfagia, perda de peso, sangramento ou dor torácica intensa.

Consulte um médico online para avaliação do seu refluxo — o diagnóstico correto define o tratamento certo e previne complicações a longo prazo.

Referências Bibliográficas:

• Katz PO, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022.
• Vakil N, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2006.
• Federação Brasileira de Gastroenterologia. Doença do Refluxo Gastroesofágico — Diretrizes. 2022.
• Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018.
• Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD. Gut. 2018.