ANS: cobertura obrigatória do plano de saúde e reembolso

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a autarquia federal que regula os planos de saúde no Brasil. Ela define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — a lista de tudo que os planos são obrigados a cobrir. Conhecer seus direitos é fundamental: muitas negativas de cobertura são ilegais, e o caminho para contestá-las é mais simples do que parece.

A ANS regula os planos de saúde:

A ANS regula os planos de saúde pela Lei 9.656/1998 e pela Lei 9.961/2000. Todo plano de saúde privado operado no Brasil deve ser registrado na ANS e cumprir o Rol de Procedimentos obrigatórios. O Rol é atualizado periodicamente — a última atualização foi pela RN 465/2021 e revisada pela Lei 14.454/2022 (que determinou cobertura de tratamentos com evidência científica mesmo fora do Rol, em condições específicas).

O que os planos são obrigados a cobrir:

Cobertura mínima obrigatória para todos os planos (exceto odontológico):

• Consultas médicas: em todas as especialidades cobertas pelo plano, no mínimo clínica geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia, e cirurgia geral
• Internação hospitalar: sem limite de dias, com todos os recursos necessários à condução do caso
• Cirurgias: todas as previstas no Rol, incluindo de urgência/emergência
• Exames diagnósticos: laboratoriais, de imagem (raio-X, ultrassom, TC, RM conforme indicação)
• Urgência e emergência: cobertura obrigatória imediata, mesmo em rede não credenciada em situação de risco de vida — com direito a reembolso
• Saúde mental: internação e consultas com psiquiatra e psicólogo (Lei 9.656 garante paridade com outras especialidades desde 2020)
• Telemedicina: incluída na cobertura obrigatória pela RN ANS 453/2020 — os planos não podem recusar reembolso de teleconsulta quando indicada pelo médico

O plano de saúde cobre internação:

O plano de saúde cobre internação sem limite de dias quando necessária clinicamente — a negativa de internação por limite de dias é ilegal. O plano pode questionar a necessidade clínica (por meio de auditoria médica), mas deve fazê-lo antes da internação, não durante, e com junta médica se solicitado.

O plano de saúde cobre cirurgia:

O plano de saúde cobre cirurgia listada no Rol da ANS. Para cirurgias fora do Rol com evidência científica reconhecida, a Lei 14.454/2022 garante cobertura mediante comprovação de indicação médica e ausência de alternativa no Rol.

Negativas mais comuns e como contestar:

Cobertura negada com prazo:

• Urgência/emergência: cobertura deve ser imediata. Negativa é ilegal. Acionar a ANS pelo 0800 702 4702 ou pelo app ANS.
• Procedimento eletivo: o plano tem prazo máximo de resposta (consultas: 5 dias; exames: 10 dias; cirurgias: 21 dias; urgência: imediato).

Exame ou procedimento "não coberto":

• Verificar se está no Rol da ANS (disponível em ans.gov.br/rol)
• Se estiver no Rol: recorrer ao plano por escrito, depois ANS, depois Procon/Juizado Especial
• Se não estiver no Rol: verificar se há evidência científica reconhecida (CONITEC) para solicitação judicial

Reembolso:

O plano de saúde cobre reembolso quando:

• O beneficiário usou rede não credenciada em situação de urgência/emergência
• O plano não tem o especialista disponível na região no prazo legal
• O plano autorizou o atendimento e depois negou o pagamento

O reembolso deve ser no valor da tabela de referência da AMB (Associação Médica Brasileira) ou CBHPM, salvo contrato diferente. Para solicitar: guardar todas as notas fiscais, laudos e comprovantes; protocolar formalmente no plano com AR; se negado, acionar ANS e Procon.

Plano de saúde vs. telemedicina:

Com a regulamentação da telemedicina pela ANS, as teleconsultas são cobertas quando realizadas por médicos credenciados. O cartão de benefícios Pro Life é uma alternativa ao plano de saúde para quem quer acesso a teleconsultas com custo fixo mensal sem as limitações e franquias dos planos tradicionais.

Compare planos Pro Life com planos de saúde convencionais — acesso a especialistas em até 30 minutos, sem fila.

Referências:

• ANS. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. ans.gov.br.
• Lei 9.656/1998 — Planos e seguros privados de saúde.
• Lei 14.454/2022 — Cobertura de tratamentos fora do Rol com evidência científica.
• ANS. Resolução Normativa 453/2020 — Telemedicina.